El gobernador Pedro R. Pierluisi, junto a la directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Edna Marín. (Foto suministrada por La Fortaleza)
Por Jeniffer Wiscovitch Padilla | Centro de Periodismo Investigativo
La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) lleva más de dos años sin publicar un informe que exige anualmente la Ley federal de Presupuesto Equilibrado de 1997 sobre la calidad de los servicios prestados por las aseguradoras contratadas bajo el plan de salud del Gobierno.
La ASES tuvo que reconocer la falla luego que el Centro de Periodismo Investigativo (CPI) demandó a la agencia por no entregar la información después de transcurrido más de un mes desde que se le hizo la solicitud original.
Según la reglamentación federal, entidades como la ASES están obligadas a preparar anualmente este informe de calidad de servicios y publicar sus resultados en o antes del 30 de abril de cada año. Sin embargo, el último informe que la agencia publicó en su página web es del 2019 y contiene datos del 2016 al 2017. De modo que, no hay datos de casi un lustro.
“Certifico que el informe más reciente disponible en cuanto a la información del segundo requerimiento relacionado al Annual External Quality Review Technical Report (EQRO) es el de mayo 2019”, indicó Milagros Soto Mejía, directora del Área de Operaciones Clínicas de la ASES, en una certificación solicitada por el juez del Tribunal de Primera Instancia de San Juan, Alfonso Martínez Piovanetti.
Además de la certificación, el Tribunal ordenó a ASES entregar los datos de utilización solicitados y les dio un término de 60 días “para que produzca y entregue la información pública requerida y cumpla así con lo aquí ordenado”.
La ASES indicó al CPI que esta semana entregará la información que falta, que son los datos de utilización de los planes.
La Ley federal de Presupuesto Equilibrado establece que las agencias estatales que contratan a las aseguradoras con fondos Medicaid tienen que hacer una revisión externa independiente cada año y crear un informe técnico detallado. Esa evaluación debe incluir los resultados de calidad de los servicios médicos prestados, la rapidez con que se ofrecen esos servicios y el acceso a los servicios incluidos en el contrato entre ASES y las aseguradoras, explica el informe de la ASES publicado en 2019, que es el último que han producido. El informe también evalúa los planes Medicare Platino, que es una cubierta suplementaria a un Plan Medicare Advantage que contrata ASES para cubrir los beneficios y servicios que Medicare no incluye.
La ASES apuntó hacia el Departamento de Salud por la falta de informes correspondientes a las auditorías del periodo de 2018 a 2022.
“La agencia (Departamento de Salud) tuvo retraso con la compañía contratada para realizar esa auditoría. La nueva compañía fue seleccionada y prontamente comenzará a realizar la auditoría para todos los periodos que estuvieron al descubierto incluyendo el 2022. En la medida que se vayan auditando y se emitan los informes a CMS, estos serán publicados también”, indicó al CPI el licenciado Ramón Alejandro Pabón, portavoz de prensa de la ASES.
También dijo que la solicitud de propuestas le fue adjudicada a la compañía Mercer Health & Benefits.
Aun cuando ASES reconoce la ausencia de auditorías y la no divulgación de los informes sobre la calidad de los servicios prestados por las aseguradoras, el pasado 1 de septiembre el gobernador Pedro Pierluisi, junto a la directora ejecutiva de la ASES, Edna Marín, y el secretario de Salud, Carlos Mellado, anunció que MMM Multihealth, First Medical, Plan de Salud Menonita y Triple S fueron seleccionadas para la nueva contratación bajo el plan Vital, que comienza el 1 de enero de 2023.
Estas cuatro aseguradoras son las mismas que ya estaban bajo Vital y de las que se desconoce qué calidad de servicios han dado a la población.
Pierluisi aseguró que redefinieron el modelo de contratación de las aseguradoras para enfocarlo en la retención de médicos y presuntamente mejorar la prestación de servicios de salud.
El Primer Ejecutivo mencionó, entre los cambios, un aumento en las tarifas a médicos especialistas y profesionales en la salud de un 70% a un 80% del “Medicare Fee Schedule”, que será el tarifario federal que se utilizará como marco de referencia. También, aseguró que aumentará a un 100% la tarifa de Medicare a los neonatólogos, neurólogos, psiquiatras, cirujanos ortopédicos, reumatólogos, otorrinolaringólogos, cirujanos cardiovasculares, entre otros.
El Gobernador mencionó, además, que se mantiene el aumento que se prorrogó para los médicos primarios, incluyendo a pediatras, generalistas, internistas y médicos de familia, el cual proyecta un pago mínimo de $18 por paciente por mes.
En agosto, el CPI publicó que la mayoría de los planes médicos privados en Puerto Rico tampoco se sometieron a la evaluación del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés) durante el 2021 y los que lo sí lo hicieron obtuvieron pobres calificaciones por los servicios que ofrecen a los ciudadanos.
La investigación periodística también presentó las carencias, dificultades y problemas que experimentan los pacientes a diario por la pobre calidad de servicios que reciben de sus planes médicos, que incluye las constantes denegaciones de medicamentos y tratamientos.
El 22 de agosto de 2022, Martínez Piovanetti declaró “Ha Lugar” el Recurso Especial de Acceso a la Información Pública que presentó el CPI el 13 de julio de 2022 luego de que la ASES no entregó la información que se le requirió. La solicitud incluía los datos sobre la utilización de los servicios que los planes médicos han ofrecido a los pacientes, de forma anonimizada, y el Annual External Quality Review Technical Report más reciente.
