Por redacción de Sin Comillas

La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) emitió una orden de cese y desista a Humana porque la aseguradora violó los términos del contrato establecidos para la cobertura de hospitalizaciones bajo el Plan de Salud del Gobierno (MISalud). (2013-09-25 Humana Letter to Hospitals)

Como parte de la orden, ASES le requiere a Humana que retracte inmediatamente una carta circular que le enviara a la red de hospitales proveedores MISalud en la cual indica, entre otros asuntos, que sólo procesará reclamos para hospitalizaciones hasta el 30 de septiembre de 2013, y que los hospitales no podrán reclamar pagos por hospitalizaciones realizadas luego de esa fecha.

“La carta enviada por Humana a los hospitales evidencia una clara violación del contrato entre la ASES y la aseguradora. Humana tiene que, de manera inmediata, retractar su carta a los hospitales y emitir una nueva circular en la cual se le notifique a los hospitales que Humana está obligada, según el contrato con la ASES y los términos del acuerdo de transición, a cubrir hospitalizaciones que comenzaron en o antes del 30 de septiembre”, dijo Ricardo Rivera Cardona, Director Ejecutivo de la ASES.

Aunque el contrato entre ASES y Humana venció el pasado 30 de junio, ambas partes entraron en un acuerdo de transición en el cual se estableció que se honrarán los términos y condiciones del contrato original hasta que se completara la transición a una nueva aseguradora.

Rivera Cardona comentó además que se tomarán las medidas necesarias para la imposición de sanciones si Humana no presenta a más tardar el lunes evidencia de cumplimiento con la orden de cese y desista de la ASES.

“ASES garantizará que los pacientes del Plan de Salud del Gobierno continuarán recibiendo los servicios de salud incluyendo hospitalizaciones y no permitirá que queden desamparados. Como ente fiscalizador y defensor de los beneficiarios del Plan, ASES garantiza que TODOS los servicios de salud estén cubiertos según lo estipulado en el contrato y en la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, puntualizó el Director Ejecutivo.

Humana tiene hasta el cierre del día del lunes 30 de septiembre para cumplir con los términos de la orden de cese y desista.