Por redacción de Sin Comillas
Ricardo A. Rivera Cardona, director ejecutivo de la Administración de Servicios de Salud (ASES), anunció que como parte del Plan de Fiscalización de Aseguradoras y Proveedores de Salud, la agencia le ha impuesto una multa de $1 millón a la aseguradora “American Health Medicare” y reiteró una orden de cese y desista al programa “Mundo Azul” a dicha compañía.
“Tras la American Health Medicare (AHM) mercadear el programa “Mundo Azul” sin la debida autorización de ASES, la que es requerida contractualmente, y tras la agencia no lograr respuesta alguna por parte de AHM desde el mes de abril, en nuestra capacidad como ente fiscalizador de las compañías aseguradoras y defensor de los intereses de los asegurados, durante el día de hoy (por el martes) le hemos impuesto a la aseguradora una sanción de un millón de dólares ($1,000,000), y además hemos reiterado una orden previa de cese y desista al programa “Mundo Azul” de AHM”, dijo Rivera Cardona.
Según el Director Ejecutivo, “En crasa violación a su contrato con la ASES, es de nuestro conocimiento que la American Health ha ofrecido a sus asegurados, mediante la distribución de materiales de mercadeo, un servicio o programa conocido como “Mundo Azul”, el que no fue aprobado previamente por ASES”.
Durante el pasado mes de abril, ASES le envió a la compañía aseguradora AHM una notificación de cese y desista. Al día de hoy, la aseguradora no ha suspendido la práctica. Por tanto, ASES ha impuesto la sanción correspondiente y ha reiterado la orden de cese y desista al programa “Mundo Azul”.
El contrato entre ASES y las aseguradoras contratadas bajo el Programa Platino que operan en Puerto Rico incluye una cláusula donde se les requiere a las mismas obtener aprobación de ASES antes de ofrecer programas o planes de salud a los beneficiarios Platinos. Este incumplimiento contractual por parte de AHM redunda en competencia desleal con el resto de las aseguradoras y viola claramente el contrato con la ASES.
El programa “Mundo Azul”, ofrecido por AHM a sus asegurados sin la debida autorización requerida en ley de ASES, no constituye un servicio de salud, sino más bien, es un programa de descuentos. Por tal razón, los asegurados de AHM no se verán afectados en su cubierta de salud.
El Director Ejecutivo de ASES además destacó que, “Como parte de esta orden, le estamos requiriendo a AHM que envíe una notificación inmediata a los asegurados Platinos y a las farmacias informándoles la cancelación del programa “Mundo Azul”.
El Director Ejecutivo de ASES recomienda a los beneficiarios de Medicare Platino que tengan alguna duda sobre la validez de cualquier beneficio o valor añadido que les ofrezcan las aseguradoras, que se comuniquen directamente con ASES para confirmar la validez de lo que se les ofrece. Los interesados pueden llamar al 1.800.981.2737.
“En ASES reiteramos nuestro compromiso y responsabilidad de velar por el cumplimiento tanto de la regulación como de los acuerdos contractuales, a fines de garantizar un clima de mercado en donde se fomenta el servicio de excelencia a los asegurados”, concluyó diciendo el ejecutivo.
La Administración de Seguros de Salud (ASES) es una Corporación Pública creada para proveer a la población médico indigente acceso a servicios de salud de excelencia mediante la contratación de seguros de salud a base de un modelo de cuidado coordinado. En la actualidad se les ofrecen servicios a aproximadamente 1,629,128 de beneficiarios. Mantiene acuerdos con aseguradoras, organizaciones de Salud mental, administradores de beneficios de farmacia y otros grupos médicos o entidades según permita la ley. A su vez fiscaliza y evalúa las compañías aseguradoras y las organizaciones de salud mental contratadas para lograr la prestación de servicios de salud mental y física de forma costo-efectiva sin sacrificar la calidad de los mismos.
