Por redacción de Sin Comillas
A solo días de que comience la implantación del nuevo modelo del Plan de Salud de Gobierno (PSG), el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo A. Rivera Cardona, presentó su plan de transición para la asegurar la continuidad de los servicios de salud para los 1.4 millones de beneficiarios del Plan.
A partir del 1ero de abril cinco entidades de salud comenzarán a dar servicios al PSG bajo el modelo de servicios “Organización de Manejo de Cuidado de Salud” (MCO, por sus siglas en inglés), una estructura administrativa aprobada por el gobierno federal en donde las entidades contratadas asumirán el 100% del riesgo de todos los servicios, incluyendo los re-aseguros.
“Como parte de la responsabilidad de ASES hemos tomando las acciones pertinentes para garantizar la continuidad de los servicios a los asegurados. Nuestra misión es bien clara: que los beneficiarios del Plan reciban el mejor servicio de salud disponible, siempre velando por la mejor utilización de los fondos del Gobierno. El nuevo modelo es uno centrado en el paciente con un acercamiento de salud en donde por primera vez integramos los servicios la salud física y mental bajo una sola entidad contratada, lo que nos permite uniformar los servicios y fortalecer los programas de prevención y educación. No podemos seguir separando los problemas de salud de la gente, por lo que es importante que reciban un tratamiento completo, que satisfaga tanto sus necesidades de salud mental como sus dolencias físicas. Este cambio permite que ASES se enfoque en fortalecer los mecanismos de fiscalización y medición de calidad de los servicios y velar por la mejor utilización y distribución de los fondos del Plan”, destacó Rivera Cardona.
El 26 de marzo se le envió a las entidades de salud la Carta Normativa de Transición 15-0326, que esboza instrucciones específicas respecto aquellos asuntos relacionados con la atención y continuidad de los servicios que ya están recibiendo los beneficiarios y que es necesario no se afecten con el cambio el 1ero de abril. El director ejecutivo de ASES mencionó que entre los asuntos contemplados en la Carta se destaca el garantizar y asegurar que la transición de cuidado de salud física y mental se ejecute apropiadamente entre los proveedores de servicios de la aseguradora actual y las entidades nuevas. Además, considerando la experiencia en otras transiciones, decidimos extender la validez de los referidos, Pre Autorizaciones (PA) y la transportación (Servicio No Emergencia que se pre autorizaron por excepción) 2 meses para los beneficiarios con Cubierta Básica y 3 meses para la Cubierta Especial y los servicios de farmacia (PA y repeticiones de medicamentos).
Por otra parte, con relación a las hospitalizaciones Triple S será responsable de garantizar el cuidado de todo paciente hospitalizado previo al 1ro de abril de 2015 hasta la fecha de alta. Por otro lado aquellos beneficiarios que tuvieron cambios en su grupo o médico primario tienen derecho a moverse a otro dentro de la Red Preferida de proveedores de su región. Además se dispone que la nueva entidad deberá honrar la continuidad de cuidado de salud de esa persona hasta por lo menos 90 días desde el 1ro de abril hasta el 30 de junio de 2015. Finalmente, las entidades honrarán por 3 meses (hasta 30/junio) tarifas “non part” a los proveedores no contratados necesarios para continuar servicios a los pacientes y si lo estiman necesario, deben hacer las gestiones para contratar estos proveedores. También la Carta Normativa le requiere a las compañías que antes de finalizar el proceso de transición para los distintos escenarios descritos, deben enviar una carta al beneficiario informándole que culmina el periodo de transición y que deberá hacer los arreglos correspondientes para atenderse con su nuevo Grupo y Médico Primario, según aplique.
Rivera Cardona añadió que “ya las compañías comenzaron a enviar las nueva tarjetas a los beneficiarios de cada región, incluso muchos ya las han recibido. Aquellos beneficiarios que para finales de marzo no hayan recibido sus tarjetas podrán comunicarse con la Oficina de Servicio al Cliente de la entidad de salud que sirve a su municipio (ver tabla con información). Igualmente las entidades ya comenzaron una campaña de orientación en medios nacionales y regionales con información sobre: envío de tarjetas, ubicación de las oficinas de servicio y los números de los centros de servicio al cliente. Esto se suma a otras iniciativas implantadas por ASES como: 1) el establecimiento de un horario especial durante el mes de abril y Semana Santa para los centros de llamadas para proveedores y beneficiarios (incluyendo Farmacia) y las Oficinas Regionales (ver tabla); y 2) el envío de cartas a alcaldes, legisladores y los Centros 330 para que ayuden en el proceso de orientación.
Con relación a la composición de la red de proveedores se informó que las cinco entidades de salud han estado inmersos en pleno proceso de contratación y credencialización de proveedores para las ocho regiones del Plan.
Asimismo se notificó que se han realizado múltiples acciones para atender de forma inmediata la situación fiscal del PSG mientras se concreta la emisión de bonos necesaria para aumentar la liquidez del Banco Gubernamental de Fomento (BGF) y se implanta los cambios del tan necesario nuevo sistema contributivo. “La semana pasada le informamos las 5 entidades de salud del PSG que estaríamos realizando el desembolso de fondos prorrateados durante el mes y no de manera global a principios de cada mes como está estipulado en los contratos. Le pedimos que ellos honrarán los pagos al principio del mes a los más de 12,000 proveedores del Plan (médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, etc.). Además, entramos en conversaciones con nuestro regulador federal (CMS) y logramos que accedieran a desembolsar su aportación simultáneamente con la disponibilidad de los fondos estatales. Nuestro récord está demostrado: no hemos dejado de pagar a los proveedores porque es importante su bienestar para que los beneficiarios reciban los servicios que se merecen. Nos toca a todos poner de nuestra parte, tanto los pacientes- usando los servicios responsablemente y cuidando su salud; así como los proveedores- entendiendo los retos fiscales que enfrenta Puerto Rico, ejerciendo tolerancia, paciencia y entereza”, puntualizó el director ejecutivo de ASES.
